Jauna metode mīksto kontaktlēcu pielaikošanai

Reizi divos gados Nīderlandē notiek Nīderlandes Kontaktlēcu Kongress (NCC). 2014.gada martā tāds norisinājās Veldhovenas pilsētā. Seminārā diskusijas izvērsās ar kādām metodēm mūsdienās tiek pielaikotas mīkstās kontaktlēcas (MKL). Kongresa galvenais mērķis bija apkopot galvenās teorijas un atrast mūsdienīgas vadlīnijas MKL pielaikošanai.

Laiks pārmaiņām!

Līdz ar vienas dienas un biežas nomaiņas kontaktlēcu aktīvāku ienākšanu tirgū, MKL pielaikošana un novērošana laikā tiek novērtēta par zemu. Pielaikošana ir kļuvusi par ikdienišķu procedūru, reizēm pat īsti neizprotot, kāpēc darāmās lietas vispār jāpielieto. Neskatoties uz pēdējo gadu jaunumiem kontaktlēcu materiālu ražotnē un kontaktlēcu lietotāju uzraudzībā, tāpat ir liels kontaktlēcu nēsātāju atbiruma procents. Tāpēc ir jāmeklē iemesli un veidi, kas un kā būtu jādara savādāk?!

Pirmkārt, jāizmanto jaunas tehnoloģijas kontaktlēcu pielaikošanā – radzenes topogrāfija un optiskās koherences tomogrāfija (OCT). Otrkārt, ir iekārtas, lai izmērītu un analizētu MKL formu – profilometrija (kontaktlēcas vai arī radzenes priekšējas virsmas trīsdimensionāls mērījums) skat.1.att. Apvienojot visus šos jaunatklājumus izmeklēšanā ir cerība uz jaunu, labāku sākumu kontaktlēcu pielaikošanai.

1.att. Profilometrijas karte kontaktlēcai.

Diskusijā apvienojās 44 dalībnieki: MKL pielaikošanas redzes aprūpes speciālisti, pārstāvji no kontaktlēcu industrijas un zinātnieki no Nīderlandes, Beļģijas un citām valstīm.

Diskusijas vadītājs bija optometrists, Euromcontact prezidents (European Federation of National Associations and International Companies of Contact Lens [and Lens Care] Manufacturers) Helmers Šveizers (Helmer Schweizer).

Pirmā tēma bija par "labas" MKL pielaikošanas kritērija izstrādi. "Laba" MKL ir tāda, kas labi centrējas un kustās, un ir ar labu optiku. Lai pie tādas KL nonāktu, jāsaskaņo kontaktlēcas iekšējā virsma ar radzenes priekšējo virsmu, ņemot vērā arī limba formu un kontaktlēcas kustēšanos. Pēdējās atziņas parāda, ka limba nozīmei līdz šim netika pievērsta tik nozīmīga loma kontaktlēcas dizaina pielaikošanā, kā vajadzētu. Ir jāizvērtē, kāda ir radzenes pāreja sklerālajā daļā – vai tā ir lēzena, stāva vai pat izliekta. Lai iegūtu labu redzes asumu ar mīkstajām toriskajām vai multifokālajām KL, ļoti nozīmīga ir precīza centrēšanās.

Vēl tika diskutēts par fizioloģiskām pazīmēm (t.i., hiperēmija un radzenes krāsošanās), kas mainās lietojot mīkstās KL.

Keratometrija tika atzīta par sākotnējo mērījumu pēc kā vadīties izvēloties KL veidu. Tomēr tas parāda tikai MKL bāzes liekumu. Un visbeidzot, konferences dalībnieki diskutēja, ko īstenībā nozīmē bāzes liekuma parametri, kas tiek atzīmēti uz KL iepakojumiem? Kāda sakarība un kāda nozīme pielaikojot MKL ir starp radzenes un KL sagitālajiem augstumiem? Kāda nozīme ir KL diametriem un KL aizmugurējās virsmas dizainam?

1. atziņa. Acs forma ir savādāka nekā tradicionālās mācību grāmatās norādīts.

Vairākkārt parādās, ka radzenes-sklēras pārejas ir loti atšķirīgas. Tas nosaka KL “piegulēšanu” acij. Vai pielaikojot KL tā ir jāizvēlas uz perifēriju ar izliektāku liekumu vai ieliektāku? Kādu leņķi veido radzene pret sklēru.

2.att. Leņķis, kas veidojas pārejā radzene-sklēra normālā acī.

Nesenos pētījumos (Hall et al, 2013; Hall et al, 2011; van der Worp et al, 2010) parādās, ka acij visos segmentos nav simetriska radzenes-sklēras pāreja. Abu acu radzenes iekšējos kvadrantos (nazālajā daļā) radzene sklērā pāriet ar lielāku leņķi (ir lēzenāka pāreja) nekā citos kvadrantos. Rezultātā, nazālajā daļā KL ir piepaceltāka nekā citos reģionos. Līdz ar to, KL var necentrēties precīzi centrā, bet būt novirzīta temporāli (uz arējo kaktiņu). Šāda situācija ikdienā sastopama bieži. Un, ja decentrācija veidojusies toriskajām vai multifokālajām KL, tā var samazināt redzes asumu, jo KL optiskais centrs neatrodas precīzi radzenes centrā.

3.att. Labi pielaikota MKL. KL centrējas simetriski uz radzenes (bilde pa kreisi). Bildē pa labi ir parādīta KL, kas ir decentrējusies temporāli.

2. atziņa. KL centrēšanās ir ļoti svarīga.

Agrāk bija uzskats, ka pēc diametra lielāka MKL nodrošina labāku centrēšanos. Pēc pēdējiem pētījumiem zināms, ka acs nazālā daļa ir ar lielāku liekuma rādiusu (ir plakanāka) salīdzinot ar pārējo acs daļu. Līdz ar to KL decentrējas uz temporālo pusi, kur pāreja sklērā ir stāvāka.

MKL diametrs būtu jāizvēlas pēc radzenes diametra, tam ir jābūt par dažiem mm lielākam nekā reālajam radzenes diametram. Piemēram, aziātiem radzenes diametrs ir mazāks (Matsuda et al, 1992; Lam and Loran, 1991), kas būtiski ietekmē KL centrēšanos. MKL, kas gatavotas Āzijas tirgum, Eiropas iedzīvotājiem var nederēt. Tās var būt par mazu un radīt kairinājumu, kas veidojas MKL kustoties radzenes limbālajā daļā.

3. atziņa. 1mm kustīgums nav optimāls MKL.

Agrākajos, vai pat dažos pēdējos materiālos par MKL kustību, 1mm kustīgums tiek uzskatīts par normu. Tomēr, radzenei vidējais horizontālais redzamais varavīksnenes diametrs (HVID-horizontal visible iris diameter) 11,8mm (André et al, 2001) un vidējais MKL diametrs 14mm pie KL 1mm kustības pēc plakstiņa samirkšķināšanas KL pietuvina ļoti tuvu limba zonai, kas var radīt diskomfortu.

Mūsdienās MKL kustīgums ir mazāks par 1mm pēc samirkšķināšanas. Pēdējie pētījumi parāda, lai MKL būtu komfortabla, par normu tiek uzskatīta 0,3mm kustība (Wolffsohn et al, 2009). Troungs ar savu zinātnieku grupu (2014) parāda, ka lēca, kas pēc samirkšķināšanas kustās robežās no 0,1-0,4mm, ir komfortabla.

Helmers Šveizers ieteica vienkāršu, klīnikās pielietojamu metodi kā novērtēt MKL kustīgumu, arī pat tad, ja spraugas lampa nav pieejama. Vidējais redzamais varavīksnenes diametrs vertikāli ir aptuveni 11,5mm, MKL diametrs 14mm; t.i., 2,5mm atšķirība. Tas nozīmē, ka 1,25mm ir no MKL malas līdz limbam visos radzenes virzienos. Ja KL kustība tiek novērota aptuveni par pusi no šī attāluma, tad, rupji rēķinot, KL kustība ir 0,6mm.

Neatkarīgi no komforta, pārmērīga MKL kustība var radīt lēcas izraisītu papillāro konjunktivītu (CLPC-contact lens-induced papillary conjunctivitis). Tika uzsvērts, ka laikā svārstīgais redzes asums arī varētu būt saistīts ar nepareizi pielaikotām MKL.

4. atziņa. Nedrīkst pieņemt, ka silikonhidrogellēca (SiHi) ir kustīgāka salīdzinot ar tradicionālo hidrogellēcu.

Konferences dalībnieki nevarēja pieņemt konkrētu atziņu, kādēļ tiek uzskatīts, ka SiHi lēcas kustība ir lielāka vai mazāka salīdzinot ar tradicionālo hidrogellēcu. Lēcas kustīgums nav atkarīgs tikai no materiāla, no kā tā ir izgatavota. Visi citi parametri - lēcas malas dizains, lēcas iekšējā ģeometrija, u.c., ir noteicoši pie KL kustīguma.

5. atziņa. KL kustīgums ir izšķirošais faktors asaru plēvītes izmaiņām un depozītu novadīšanai.

MKL, kas ir nekustīgas, vai ļoti mazkustīgas ir ļoti komfortablas. Diemžēl tādas lēcas nenodrošina pietiekamu asaru apmaiņu zem tām. Konstanta svaigu asaru apmaiņa zem kontaktlēcas ir vistiešākais nosacījums veselīgām acīm. KL, kuras ir pielaikotas par ciešu, mūsdienās ir galvenais iemesls dažādām acu “saslimšanām”. Iekaisumi un jaunizveidotie asinsvadi radzenē rodas no toksīniem un depozītiem, kas sakrājas zem MKL un mazkustīguma dēļ netiek novadīti.

Zinātnieki viennozīmīgi apstiprināja, ka mazkustīgas MKL, lietojot tās ilglaicīgā nēsāšanas režīmā, nevar nodrošināt labu acu veselību. Cieši pielaikotas MKL vai KL, kas iespiežas konjunktīvā ir komfortablākas nekā KL, kam ir adekvāts kustīgums. Tāpēc pacienti, kam KL ir ļoti komfortablas, ir jāuzrauga daudz biežāk, lai var novērtēt, vai KL lietošanas laikā nav kļuvusi par ciešu. Zinātnieki piekrīt, ja komforts ir jau sākotnēji pielaikojot MKL, tad tas nav labs rādītājs, ka MKL tiks lietota ilgus gadus.

Dalībnieki bija pārliecināti, ka pastāv sakarība starp KL kustīgumu un asaru slāņa apmaiņu. Daudzi ir novērojuši, ka stāvāk pielaikotas MKL ir mazkustīgākas salīdzinot ar labi pielaikotu KL. Plakanāk pielaikotas MKL ir kustīgākas, jo zem to ārējām malām ir vairāk asaras. Līdz ar to plakstiņš mirkšķinoties paceļ KL uz augšu.

Ir jaunas metodes kā attēlot asaru slāņa biezuma atšķirības pirms un pēc MKL ielikšanas/izņemšanas. Vienprātīgi zinātnieku grupa secināja, ka tuvākajā nākotnē ir jānodefinē un jāizstrādā metode, kā novērtēt asaru apmaiņu zem MKL kamēr tā ir acī.

6. atziņa. Fizioloģiskās pazīmes ir svarīgas KL izvēles procesā.

Papildinot veselīgas acs aprakstu, jāpiemin ne tikai MKL kustīgums, bet arī acs fizioloģiskās pazīmes (bulbārā hiperēmija – apasiņotība, limba hiperēmija – asinsvadu esamība limbālajā zonā, radzenes un konjunktīvas krāsošanās), kas ietekmē drošu KL lietošanu.

Pēc gredzenveida iespiedumiem konjunktīvā ne vienmēr var spriest par to, vai MKL būs lietojamas ilglaicīgā nēsāšanas režīmā, vai būs grūti “panesamas”. Daži sklerālo MKL lietotāji, kam ir iespiedumi konjunktīvā, nemaz nesūdzas par diskomforta sajūtu. Viss ir atkarīgs no asaru daudzuma un to maiņas zem MKL.

7. atziņa. Keratometrijas centrālie mērījumi nav derīgi MKL raksturlielumu izvēlei.

Zinātnieki atzina, ka keratometrijas centrālos mērījumus joprojām var izmantot: tos var pieņemt kā sākuma datus, un pēc tiem vadīties vai laikā tie mainās. Keratometrijas dati palīdz atlasīt KL un saprast, vai esošais astigmātisms ir radzenes astigmātisms vai lēcas astigmātisms (un balstoties uz to, izvēlēties RGP vai MKL).

MKL keratometrijas dati ļoti lielu lomu nespēlē, jo jebkura MKL vairāk vai mazāk pielāgosies radzenes virsmai. Balstoties uz keratometriju, ir neiespējami prognozēt MKL uzvedību uz acs. Ir ļoti maza sakarība starp keratometrijas mērījumiem radzenes centrā un perifērijā (Young (1992), Gundel et al (1986)).

Agrāk sagitālā augstuma izmantošana bija kā galvenais kritērijs pēc kā vadīties izvēloties MKL (André et al, 2001; Young, 1992). Izmantojot sagitālā augstuma mērījumus ir vienkāršāk izprast KL “uzvedību” uz acs. Teorētiski, balstoties uz šo mērījumu būtu ļoti vienkārši piemeklēt KL, bet MKL iekšējās virsmas pie viena un tā paša sagitālā augstuma ir ar atšķirīgiem ģeometriskiem dizainiem (Skat.4.att.).

4.att. Labajā pusē ir attēlots vienmērīgs (8.6mm) izliekums visā MKL virsmā. Sarkanā līnija demonstrē asfēriskāku pāreju uz perifēriju. Abos gadījumos R0 vērtība ir vienāda.

Tika jau apspriesta KL diametra lielā nozīme izvēloties KL. Zinātnieki nodefinēja, ka par pamatu būtu jāmēra nevis tieši radzenes diametrs, bet attālums no limba līdz limbam (mērījums gandrīz no sklēras līdz sklērai).

8. atziņa. Virsmas liekuma mērījums, kas ir norādīts uz KL iepakojuma, ir tikai simboliska vērtība.

Uz iepakojuma norādītais liekuma mērījums ir MKL optiskās zonas iekšējās virsmas liekuma rādiuss (back surface radius of the optic zone – BOZR). Tāpat ir atklāts jautājums, vai tiešām 8,3 un 8,6 ir liekuma rādiusi pie konkrētā norādītā MKL diametra. KL aizmugurējās virsmas dizains un diametrs nosaka lēcas reālo sagitālo augstumu. Tāpēc akurātāk MKL, kurām lēcas iekšējais dizains nav sfērisks, bet ir asfērisks, būtu jānorāda, ka sagitālais augstums ir vidējais aprēķinātais augstums uz visu lēcu (base curve equivalent – BCE) nevis liekuma rādiuss (base curve – BC). Jo MKL, kam iekšējais dizains ir asfērisks, lēcas centrā ir cits liekuma rādiuss, bet lēcas perifērijā, ir lēzenāks, (asfēriskāks) liekuma rādiuss. Un nav zināms, kurai MKL firmai mūsdienās ir sfēriska dizaina, kurai asfēriska dizaina MKL iekšējās virsmas. Tāpēc viennozīmīgi nevar pielaikot MKL vadoties tikai pēc BC vērtības.

9. atziņa. Ir nepieciešamas KL, kam ir iespējami vairāki diametri, sagitālie augstumi un lēcas dizaini.

Rūpnieciski izgatavotās MKL, kas ir pieejamas šobrīd 80% gadījumu būs pielaikojamas labi. Mūsu intereses lokā ir atlikušie 20%, kam tradicionāli veidotās MKL neder. Šim procentam KL galvenokārt jāizvēlas pēc diametra nevis pēc liekuma rādiusa, kas norādīts uz iepakojuma. Nestandarta radzenēm šāds risinājums varētu būt piemērotākais šī brīža situācijai, kad BC uz iepakojuma nav precīzi nodefinēts.

Konferences dalībnieki MKL ražošanas industrijai iesaka definēt sagitālā augstuma vērtību. Pētījumi Māstrihtas Universitātē parāda, ka atšķirīgu MKL ražotāju SiHi materiāla produkcija pie vienas un tās pašas BC vērtības ir nozīmīgi atšķirīgas (van der Worp, 2014 ). Piemēram, MKL ar vienādiem BC no atšķirīgiem ražotājiem klientam uz acs centrēsies un kustēsies atšķirīgi. Kā iepriekš jau minējām, sagitālā augstuma mērījums nav precīzākais pēc kā vadīties izvēloties MKL. Bet tas var būt kā labs sākums un labs salīdzināšanas indikators, ko mēs mainām, “pārejot” no viena ražotāja produkcijas uz citu.

Vēl viens būtisks aspekts, ko konferences dalībnieki grib panākt no MKL ražotājiem; lai tie atklāj vairāk informācijas par KL aizmugurējās virsmas dizainu – vai tas ir ar vienu izliekumu visā lēcas apgabalā, vai ar diviem izliekumiem (centrālajā daļā viens BC, uz perifēriju cits), trīs izliekumiem vai asfērisku dizainu.

Nākotnes vīzijas

 

Kopsavilkumā var apgalvot, ka šobrīd gandrīz visās prakses vietās MKL pielaikošana nav pilnvērtīga. Līdz ar to esam tādās kā krustcelēs; diskusiju grupa nonāca pie secinājuma, ka MKL pielaikošanai keratometrijas datu un sagitālā augstuma vērtību izmantošana ir novecojusi metode.

Labas, veselīgas acs un ilglaicīgas komfortablas nēsāšanas pamatā nozīmīga loma ir MKL kustīgumam. Jāpārmaina novecojušas apgalvojums par KL kustīgumu 1mm robežās. Pēc pēdējiem pētījumiem KL kustīgumam jābūt vēlams līdz 0,5mm.

Un visbeidzot, kā pieprasījums MKL ražotāju industrijai, lai redzes speciālisti varētu piedāvāt labāko priekš katra klienta individuāli – būtu vajadzīgas vairākas KL diametru iespējas, precīzāka informācija par KL sagitālo augstumu un lēcas iekšējās virsmas dizainu. Arī uz iepakojumiem jānorāda visa informācija par KL.

 

Ja mēs visi kopā – MKL ražošanas industrijas pārstāvji, zinātnieki, mācībspēki un redzes speciālisti – strādāsim kopā, tad MKL pielaikošanu varam attīstīt nākamajā pakāpē. Jāsāk vairāk izmantot jaunās tehnoloģijas – OCT un profilometriju, tad būs lielāka izpratne par MKL pielaikošanu nākotnē.

 

 

 

 

Contact Lens Spectrum, Volume: 29 , Issue: June 2014, page(s): 33, 34, 36-38

 

By Eef van der Worp, BOptom, PhD, FAAO, FIACLE, FBCLA; Helmer Schwiezer, MBA FAAO, FBCLA, FIACLE, FEAOO; Matthew Lampa, OD, FAAO, Marco van Beusekom, BOptom, FIACLE; & Mark André, FAAO

 

1. Hall LA, Hunt C, Young G, Wolffsohn J. Factors affecting corneoscleral topography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 May;54(5):3691-701.

 

2. Hall LA, Young G, Wolffsohn JS, Riley C. The influence of corneoscleral topography on soft contact lens fit. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 Aug 29;52(9):6801-6.

 

3. Van der Worp E, Graf, T, Caroline P. Exploring Beyond the Corneal Borders. Contact Lens Spectrum 2010 June;25(6):26-32

 

4. Matsuda LM, Woldorff CL, Kame RT, Hayashida JK. Clinical comparison of corneal diameter and curvature in Asian eyes with those of Caucasian eyes. Optom Vis Sci. 1992; 69: 51-54

 

5. Lam CSY, Loran DFC. Designing contact lenses for Oriental eyes. J Br Contact Lens Assoc1991;14:109–114.

 

6. Andre M, Davis J, Caroline P. A New approach to fitting soft contact lenses. Eyewitness 2001;2:1-4

 

7. Wolffsohn JS, Hunt OA, Basra AK. Simplified recording of soft contact lens fit. Cont Lens Anterior Eye 2009 Feb;32(1):37-42

 

8. Truong TN, Graham AD, Lin MC. Factors in contact lens symptoms: evidence from a multistudy database. Optom Vis Sci. 2014 Feb;91(2):133-141

 

9. Young G. Ocular sagittal height and soft contact lens fit. J BCLA 1992;15:45-49.

 

10. Gundel R, Cohen H, DiVergilio D. Peripheral keratometry and soft lens fitting. Int Eyecare 1986;2:611-3

 

11. Fonn D (Ed.). Spherical soft contact lens fitting and the effects of parameter changes. In: The IACLE Contact Lens Course 1st ed., Lecture 3.2. IACLE, Sydney Australia; 1997. Available on-line at: http://www.iacle.org

 

12. Van der Worp. Using Overall Ocular Sagittal Height in Soft Lens Fitting. Presentation, Global Specialty Lens Symposium, Las Vegas, Jan. 24, 2014.