Новый метод по подбору мягких контактных линз

Раз в два года в Нидерландах проходит Конгресс контактных линз (NCC). В марте 2014 года конгресс в очередной раз прошел в городе Велдховен. На семинаре обсуждались современные методы подбора мягких контактных линз (МКЛ). Главная цель конгресса была обобщить основные теории и найти современные принципы подборки МКЛ.

Время перемен!

В связи с активным приходом на рынок однодневных контактных линз и контактных линз месячной замены, подборка, примерка и оценка МКЛ значительно снизилась в своем качестве. Подборка контактных линз стала совсем повседневной процедурой, иногда даже сами не до конца понимаем, зачем и почему мы делаем конкретные действия. Несмотря на в последние годы появившиеся новинки среди возможных материалов контактных линз и новинки в наблюдении пользователей МКЛ, все равно процент людей, перестающих пользоваться МКЛ, довольно высок. Поэтому необходимо искать причины и способы, что и как необходимо заменить?!

Во-первых, необходимо использовать новые технологии при подборе контактных линз - топография роговицы и оптическая кохерентная томография (ОКТ). Во-вторых, есть аппарат, который может измерить и проанализировать форму МКЛ - профилометрия (трехдименсиональное измерение передней поерхности роговицы или контактной линзы) см.рис.1. Используя все эти технологии при проверке, есть надежда на более удачное начало ношения контактных линз.

Рис.1. Профилометрия контактной линзы.

В дискуссии учавствуют 44 участника: специалисты по подборке МКЛ, представители индустрии производства МКЛ и ученые из Нидерланд, Бельгии и других стран.

Ведущий дискуссии был оптометрист, президент Euromcontact (European Federation of National Associations and International Companies of Contact Lens [and Lens Care] Manufacturers) Хелмер Щвейцер (Helmer Schweizer).

Первая тема была о выработке необходимых критериев для "хорошей " подборки МКЛ. "Хорошая" МКЛ такая, которая хорошо центруется и двигается, и с хорошей оптикой. Чтобы такую линзу получить, необходимо, чтобы внутренняя поверхность контактной линзы соответствовала внешней поверхности роговицы, беря во внимание форму лимба и подвижность контактной линзы. Последние данные показывают, что до этого значению лимба при подборке контакных линз не было придано должное внимание. Необходимо оценивать место перехода склеры в роговицу - более спокойный, выгнутый или наоборот прогнутый. Чтобы получить хорошую остроту зрения с помощью мягких торических или мультифокальных контактных линз, необходима очень точная центровка.

Также обсуждался вопрос о физиологических характеристиках (таких как покраснение глаз и окрашивание роговицы), которые меняются при использовании МКЛ.

Кератометрия была принята как первоначальное измерение, которое необходимо брать во внимание при подборе контактных линз. Однако кератометрия показывает лишь базовый изгиб МКЛ. И в итоге участники конференции обсуждали значимость параметров базового изгиба МКЛ, который в стандарте пишется на упаковке от контактных линз. Какая связь и значение, подбирая МКЛ, между параметрами роговицы и внутренней поверхностью контактной линзы? Какое значение имеет диаметр контактной линзы и дизайн ее внутренней поверхности?

1. вывод. Форма глаза отличается от показанной в учебниках.

На практике уже доказано, что переход роговицы в склеру может быть различным. И это определяет насколько хорошо контактная линза будет прилегать к глазу. Какую лучше подобрать контаткную линзу - с более выраженным изгибом или более плоскую? Какой угол образует роговица по отношению к склере?

Рис.2. Угол, который образуется при переходе роговицы в склеру в здоровом глазе.

В недавних исследованиях (Hall et al, 2013; Hall et al, 2011; van der Worp et al, 2010) показывается, что в различных сегментах глаза переход роговицы в склеру тоже разный, симметрии нет. Во внутренних квадрантах обоих глаз роговица переходит в склеру более резко с большим углом чем в остальных квадрантах. В результате во внутреннем уголке контактная линза обычно более поднята чем в других местах. Поэтому линза может находится не по центру, а быть смещена больше к внешнему уголку глаза. Такая ситуация в обычной каждодневной практике очень часто встречается. И если децентрация происходит при примерке торических или мультифокальных контактных линз, то это влияет на остроту зрения, так как оптический центр контаткной линзы в таком случае не находится по центру.

Рис.3. Хорошо подобранная МКЛ. КЛ находится симметрично по центру (рисунок слева). На рисунке справа показана КЛ, которая смещена больше к внешнему уголку глаза.

2. вывод. Центровка и расположение контактной линзы очень важны.

Раньше считали, что по диаметру большая контактная линза обеспечивает лучшую центровку. Из последних исследований видно, что назальная (внутренняя) часть глаза имеет больший радиус изгиба (более плоская), если мы сравниваем с другими частями глаза. Поэтому контактной линзе свойственно сдвигаться больше в темпоральную часть (во внешний уголок глаза), где переход в склеру более выражен.

Диаметр МКЛ необходимо выбирать, принимая во внимание диаметр роговицы глаза, он должен быть на несколько милиметров больше чем реальный диаметр роговицы. Например, у азиатов диаметр роговицы меньше (Matsuda et al, 1992; Lam and Loran, 1991), что значительно влияет на центровку контактной линзы. МКЛ, произведенные специально для азиатского рынка, жителям Европы могут не подойти. Они могут быть слишком маленькими и тем самым вызвать раздражение, которое образуется при движении МКЛ о роговицу в лимбальной части.

3. вывод. Движение в 1 мм не является оптимальным для МКЛ.

Раньше, да и даже в некоторых последних материалах, движение МКЛ в пределах 1мм считалось нормой. Однако у роговицы средний горизонтально видимый диаметр радужки (HVID-horizontal visible iris diameter) примерно 11,8мм (André et al, 2001) и средний диаметр контактной линзы 14мм, после моргания века и движения контактной линзы, она довольно таки близко подходит к лимбу, что в свою очередь вызывает дискомфорт.

Движение современной МКЛ на глазу после моргания меньше 1мм. Последние исследования показывают, что чтобы МКЛ была максимально комфортна, как норма принято движение в 0,3мм (Wolffsohn et al, 2009). Троунг вместе с группой своих исследователей доказывает в 2014 году, что линза, которая после моргания двигается лишь на 0,1-0,4мм максимально комфортна.

Хелмер Швейцер посоветовал простой метод оценки подвижности МКЛ, даже в том случае, если не доступен биомикроскоп. Средний видимый диаметр радужки по вертикали примерно 11,5мм, диаметр контактной линзы в среднем 14мм, это 2,5мм разница. Это значит, что 1,25мм от края линзы до лимба во всех направлениях. Если КЛ двигается примерно на половину этого расстояния, то это 0,6мм.

Независимо от комфорта, чрезмерная подвижность МКЛ на глазу может вызвать папилярный конъюнктивит (CLPC-contact lens-induced papillary conjunctivitis). Считается, что нестабильное зрение также связано с неправильно подобранными контактными линзами.

4. вывод. Ошибочно считать, что силиконгидрогелевая линза (SiHi) более подвижна чем традиционная гидрогелевая.

Участники конференции не могли до конца понять, почему принято считать, что подвижность SiHi контактной линзы должна быть больше или меньше традиционной гидрогелевой линзы. Подвижность МКЛ не зависит лишь от материала, из которого она изготовлена. Также и все остальные параметры - дизайн края линзы, внутренняя геометрия линзы и др., влияют на подвижность.

5. вывод. Подвижность контактной линзы влияет на изменения слезной пленки и вывод депозитов.

МКЛ, которые совсем неподвижны или малоподвижны, очень комфортны на глазах. Но к сожалению такие линзы не обеспечивают необходимый обмен слезы. Постоянный обмен слезы под контактной линзой обязательное условие для здоровья глаз. Слишком плотные контактные линзы являются причиной многих глазных заболеваний в наши дни. Воспаления и образования новых кровеносных сосудов в роговице появляются в результате токсинов и депозитов, которые накапливаются под контактной линзой и из-за малоподвижности линзы не выводятся оттуда.

Ученые однозначно утверждают, что малоподвижные МКЛ, используя их в режиме кратковременного ношения, не могут обеспечить хорошее здоровье глаз. Плотно подобранные контактные линзы или линзы, которые даже давят на конъюнктиву, более комфортны в ношении, чем более подвижные линзы. Поэтому за пациентами, которые не жалуются на дискомфорт, необходимо присматривать более тщательно и чаще, чтобы оценивать не стала ли линза за время ношения менее подвижной. Ученые согласны, что если линза комфортна с самого первого момента примерки, то это нехороший показатель, при том, что линзы планируется использовать на протяжении долгих лет.

Участники конференции уверены, что существует зависимость между подвижностью контактной линзы и обменом слезы. Многие наблюдали на практике, что если линза более изогнута чем роговица, то она менее подвижна. Если линза подобрана более плоская по сравнению с роговицей, то она более подвижна, потому что под ее внешним краем больше проходит слезы. Поэтому при моргании веко приподнимает линзу наверх.

Существуют новые методы отображения толщины слезного покрытия перед и после вставлением/выбиранием МКЛ. Однозначно ученые пришли к выводу, что в ближайшем будущем необходимо дать дефиницию и выработать верный метод по оценке обмена слезы под МКЛ, пока та находится на глазу.

6. вывод. При подборе контактной линзы важны физиологические характеристики. 

Дополняя описание здорового глаза, необходимо упомянуть, что важна не только подвижность контактной линзы, но также и физиологические особенности глаза (выраженность кровеносных сосудов, кровеносные сосуды в районе лимба, окрашивание роговицы и конъюнктивы), все эти факторы также влияют на использование контактных линз.

По кругообразным вдавливаниям на конъюнктиве невсегда можно судить о том будут ли МКЛ использоваться на протяжении длительного времени, или же их будет сложно “вытерпеть”. некоторые носители склеральных МКЛ, у кого есть эти отпечатки от линз на конъюнктиве, совсем не жалуются на чувство дискомфорта. Все зависит от количества слезы и обмена слезы под МКЛ.

7. вывод. Для правильного выбора МКЛ недостаточно лишь центральных измерений кератометра.

Ученые признали, что центральные измерения кератометра можно использовать, но в качестве изначальных данных, и в дальнейшем уже смотреть, не меняются ли эти показатели со врменем. Данные кератометра помогают отобрать необходимые КЛ, а также указывают на возможное происхождение астигматизма - внешний (от роговицы) или внутренний (из-за строения хрусталика), из этого можно судить лучше подходят МКЛ или газо-проницаемые линзы.

При выборе МКЛ данные кератометрии большую роль не играют, так как любая линза может более или менее приспособиться к поверхности роговицы. Основываясь на данных лишь кератометрии, невозможно прогнозировать поведение МКЛ на глазу. Связь между измерениями кератометра в центре роговицы и формой роговицы на периферии минимальна. (Young (1992), Gundel et al (1986)).

Раньше при подборе контактных линз самым главным измерением считалась сагитальная высота (André et al, 2001; Young, 1992). Используя данные сагитальной высоты проще понять поведение линзы на глазу. Теоритечески, основываясь на этом измерении было бы очень просто подобрать необходимые КЛ, но внутренняя поверхность МКЛ при одинаковой высоте может иметь различные геометрические дизайны. (См.рис.4.)

Рис.4. В правой стороне отображен равномерный  (8.6мм) изгиб на протяжении всей поверхности МКЛ. Красная линия демонстрирует асферический переход на периферии. В обоих случаях значение R0 одинаково.

Немаловажное значение диаметра при выборе КЛ уже обсуждалось. Ученые утвердили, что как основу необходимо мерить не сам диаметр роговицы, а расстояние от лимба до лимба (измерение почти что от склеры до склеры).

8. вывод. Значение изгиба поверхности, которое указано на упаковке контактной линзы, является символическим.

Указанный на упаковке изгиб линзы - это радиус изгиба внутренней поверхности КЛ в оптической зоне (back surface radius of the optic zone – BOZR). Также открыт вопрос - на самом ли деле указанные радиусы изгиба 8,3 и 8,6 являются таковыми при указанном диаметре контактной линзы. Дизайн внутренней поверхности КЛ и диаметр определяют реальную сагитальную высоту. Поэтому было бы более правильно указывать, что сагитальная высота МКЛ, внутренний дизайн которых не сферичен, а асферичен, является средне высчитанной высотой для всей линзы (base curve equivalent – BCE), а не радиусом изгиба (base curve – BC). Потому что центральный радиус МКЛ с асферичным внутренним дизайном отличается от радиуса на периферии, где линза более асферична (наклон меньше). И неизвестно точно, которые именно современные МКЛ имеют асферичный дизайн внутренней поверхности линзы. Поэтому однозначно нельзя подбирать МКЛ, учитывая только значение ВС.

9. вывод. Необходимы контактные линзы с возможностью выбора диаметра, сагитальной высоты и дизайна.

Стандартно произведенные МКЛ подходят в 80% случаев. В наших интересах оставшиеся 20%. Этому проценту людей линзы главным образом необходимо подбирать, беря во внимание диаметр, а не радиус изгиба линзы, который указан на упаковке. Для нестандартных роговиц на данный момент это лучшее решение, когда ВС на упаковке неточно указан.

Участники конференции произвожителям МКЛ советуют разработать и дать дефиницию значению сагитальной высоты. Исследования, произведенные в университете Мастрихта доказывают, что МКЛ от различных производителей из SiHi материала значительно различаются, при этом имея одно и тоже значение ВС (van der Worp, 2014 ). Например, МКЛс одинаковым значением ВС, но от различных производителей, может иметь различныю центровку и по-разному двигаться на глазу. Как мы упоминали и раньше, значение сагитальной высоты не самое точное измерение, которое может служить показателем при выборе МКЛ. Но это может быть как хорошее начало и хороший показатель для сравнения, что необходимо поменять, переходя от одного производителя к другому.

Еще один важный аспект, чего хотят добиться участники конференции от производителей МКЛ, это то, чтобы те больше дали информации о дизайне задней поверхности контактной линзы - вся ли задняя поверхность КЛ имеет один радиус изгиба или же два различных (в центре одно значение ВС, на периферии другое), может быть и три различных изгиба или асферичный дизайн.

 

Проекция на будущее

 

В целом, можно сказать, что на данный момент почти во всех местах подборка МКЛ не является полноценной. В связи с этим мы находимся на перекрестке, исследователи пришли к выводу, что при подборке МКЛ исспользовать только данные кератометрии и сагитальной высоты это устаревший метод. В основе комфортного, здорового и длительного ношения МКЛ значительная роль принадлежит подвижности контактной линзы. Необходимо изменить устаревшее мнение о подвижности линзы в пределах 1мм. Из последних исследований сделан вывод, что подвижность контактной линзы желательно долджна быть в пределах 0,5мм.

И в конце концов, как просьба производителям МКЛ, чтобы специалисты могли предложить лучшее для каждого клиента индивидуально - необходимо расширить диапазон возможного диаметра КЛ, необходима более точная информация о сагитальной высоте и дизайне внутренней поверхности линзы. Также всю информацию о данной контактной линзе необходимо указывать на упаковке.

 

Если мы все вместе - представители индустрии производства МКЛ, ученые, преподаватели и специалисты - будем работать вместе, тогда подборку контактных линз можно развить на совсем другом уровне. Необходимо больше начать использовать новые технологии - ОСТ и профилометрию, тогда будет болшее понимание о подборе МКЛ в будущем.

 

 

 

Contact Lens Spectrum, Volume: 29 , Issue: June 2014, page(s): 33, 34, 36-38

 

By Eef van der Worp, BOptom, PhD, FAAO, FIACLE, FBCLA; Helmer Schwiezer, MBA FAAO, FBCLA, FIACLE, FEAOO; Matthew Lampa, OD, FAAO, Marco van Beusekom, BOptom, FIACLE; & Mark André, FAAO

 

1. Hall LA, Hunt C, Young G, Wolffsohn J. Factors affecting corneoscleral topography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 May;54(5):3691-701.

 

2. Hall LA, Young G, Wolffsohn JS, Riley C. The influence of corneoscleral topography on soft contact lens fit. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011 Aug 29;52(9):6801-6.

 

3. Van der Worp E, Graf, T, Caroline P. Exploring Beyond the Corneal Borders. Contact Lens Spectrum 2010 June;25(6):26-32

 

4. Matsuda LM, Woldorff CL, Kame RT, Hayashida JK. Clinical comparison of corneal diameter and curvature in Asian eyes with those of Caucasian eyes. Optom Vis Sci. 1992; 69: 51-54

 

5. Lam CSY, Loran DFC. Designing contact lenses for Oriental eyes. J Br Contact Lens Assoc1991;14:109–114.

 

6. Andre M, Davis J, Caroline P. A New approach to fitting soft contact lenses. Eyewitness 2001;2:1-4

 

7. Wolffsohn JS, Hunt OA, Basra AK. Simplified recording of soft contact lens fit. Cont Lens Anterior Eye 2009 Feb;32(1):37-42

 

8. Truong TN, Graham AD, Lin MC. Factors in contact lens symptoms: evidence from a multistudy database. Optom Vis Sci. 2014 Feb;91(2):133-141

 

9. Young G. Ocular sagittal height and soft contact lens fit. J BCLA 1992;15:45-49.

 

10. Gundel R, Cohen H, DiVergilio D. Peripheral keratometry and soft lens fitting. Int Eyecare 1986;2:611-3

 

11. Fonn D (Ed.). Spherical soft contact lens fitting and the effects of parameter changes. In: The IACLE Contact Lens Course 1st ed., Lecture 3.2. IACLE, Sydney Australia; 1997. Available on-line at: http://www.iacle.org

 

12. Van der Worp. Using Overall Ocular Sagittal Height in Soft Lens Fitting. Presentation, Global Specialty Lens Symposium, Las Vegas, Jan. 24, 2014.